Donna deceduta al S. Orsola: Bissoni illustra ricostruzione preliminare



L’assessore alle Politiche per la salute della Regione Emilia-Romagna Giovanni Bissoni ha illustrato oggi alla Commissione assembleare politiche per la salute la relazione preliminare di ricostruzione dei fatti, predisposta dalla commissione d’inchiesta regionale, istituita dallo stesso assessore d’intesa con il ministro della Salute Livia Turco, subito dopo la morte di una signora di 54 anni avvenuta lo scorso 27 settembre all’Ospedale S.Orsola-Malpighi di Bologna, successivamente ad un intervento chirurgico effettuato per errore il 25 settembre.


La commissione ha acquisito informazioni riguardo alle fasi radiologica, diagnostica e della degenza.



Dagli elementi acquisiti il primo problema emerso riguarda la Uro-Tc effettuata il 13 agosto alla signora: per un errore di assegnazione nel sistema informatico in uso alla radiologia (Pacs) le sono state attribuite le immagini e il referto di un’altra paziente che si era sottoposta allo stesso esame il 14 agosto. Le immagini e il referto errati sono stati trascritti in un Cd che è stato consegnato all’interessata, mentre nel sistema informatico in uso ai clinici non radiologi (Web) l’esame è stato inserito correttamente.



Il 23 agosto la signora, con il Cd, si è recata dall’urologo che, nei giorni successivi, ha eseguito una cistoscopia che ha dato esito negativo. Questo risultato, insieme al referto di una ecografia eseguita in pronto soccorso il 5 luglio scorso (il primo accesso della signora all’ospedale) che evidenziava una patologia minore dell’uretere sinistro e un angiomiolipoma del rene di 13 mm, ha portato l’urologo a chiedere una consulenza radiologica. Il radiologo, diverso da chi aveva refertato l’Uro-Tc, consultando il Pacs confermava che, contrariamente a quanto ci si poteva attendere a fronte dei risultati dell’ecografia e della cistoscopia, il quadro della Uro-Tc era quello neoplastico indicato dal Cd.



Il giorno prima dell’intervento chirurgico, il 24 settembre, il primario urologo ha visto la signora e, alla commissione, ha riferito di non essere riuscito a collegarsi al sistema informatico Web, e di aver consultato il Cd che la signora aveva con sé. Il 25 settembre, prima dell’intervento chirurgico, il sistema ha registrato un collegamento al Web dalla sala operatoria.
Durante l’intervento chirurgico, il primario urologo ha riferito di aver constatato che l’aspetto dell’uretere appariva in contrasto rispetto alle immagini del Cd e di aver quindi visualizzato le immagini da Web che mostravano un quadro non patologico: data la fase avanzata dell’intervento, questo veniva portato a termine.



Il 26, il primario ha incontrato la signora e i suoi familiari, ricostruendo l’errore di attribuzione delle immagini, il conseguente errore nell’indicazione alla nefroureterectomia, garantendo l’assunzione di responsabilità dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria e proponendo un incontro con la direzione il giorno successivo.



Alle 6,05 del mattino del 27, la signora muore.



Oltre alla ricostruzione dell’accaduto, sulla base degli elementi raccolti e delle audizioni effettuate per individuare i fattori strutturali e processuali che hanno portato al drammatico epilogo, la commissione ha individuato alcuni elementi, da approfondire e da valutare con il coordinamento del Servizio presidi ospedalieri della Regione, la collaborazione dei professionisti e dell’Agenzia sanitaria regionale, per fornire indirizzi specifici all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, utili anche a tutto il Servizio sanitario regionale e nazionale in modo da ridurre il più possibile i rischi connessi all’attività sanitaria.

Un Servizio sanitario di qualità deve imparare dagli errori, di sistema e umani, e deve quindi saper sistematizzare comportamenti professionali e procedure per aumentare la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Con questo approccio, la commissione ha indicato alcune aree in cui i professionisti sono chiamati a fornire le indicazioni sulle migliori pratiche assistenziali.

In particolare, l’attenzione dovrà essere focalizzata su attività, che pure sono quotidianamente eseguite con successo in tutte le strutture sanitarie, come le indagini radiologiche, le diagnosi complesse, la profilassi antitromboembolica, la redazione della documentazione clinica, l’assistenza post operatoria, le modalità di comunicazione con i pazienti, i familiari, e di comunicazione istituzionale pubblica.



“Rinnovo il mio più sentito cordoglio alla famiglia. Ringrazio la commissione per il lavoro svolto. Gli errori emersi dalla ricostruzione dei fatti – ha commentato l’assessore Bissoni – confermano la gravità e l’eccezionalità dell’accaduto. Se i provvedimenti disciplinari sono di competenza dell’Azienda, nel pieno rispetto dell’indagine in corso della magistratura per l’accertamento di eventuali responsabilità personali, alla Regione, nella sua responsabilità di alta vigilanza e indirizzo, spetta il compito di promuovere il miglioramento del sistema aumentandone qualità e sicurezza, un’azione che partirà dal lavoro della commissione da oggi al 28 ottobre”.

“Due sono le osservazioni rispetto alla vicenda – ha continuato l’assessore -. Emerge una debolezza generale nel collegamento tra le diverse unità operative: collaborazione ed integrazione professionale e disciplinare sono un passaggio inevitabile se si vogliono migliorare le prestazioni sanitarie e realizzare una reale presa in carico del paziente. La tecnologia aiuta ma non risolve questa esigenza, dobbiamo evitare che ingeneri un falso senso di sicurezza. E’ uno strumento potente ma non esaustivo. E’ necessario accelerare il lavoro sull’organizzazione: dipartimenti, governo clinico, governo del rischio non sono bardature organizzative ma devono diventare sostanza operativa”.
“La seconda osservazione – ha poi aggiunto Bissoni – riguarda gli errori. Dobbiamo essere consapevoli che se anche fossimo così bravi da avere individuato tutti i problemi e le soluzioni ottimali, non avremmo tuttavia eliminato la possibilità di errore, perché questi fanno parte della complessità della medicina moderna quando dell’azione professionale. La riflessione sugli errori e la trasparenza delle organizzazioni sono l’antidoto al rischio che gli errori possibili diventino occasioni di sfiducia sistematica e pregiudiziale nei confronti dei singoli medici quanto delle organizzazioni sanitarie”.



La commissione dovrà presentare la relazione conclusiva entro il prossimo 29 ottobre.
Fanno parte della commissione: Eugenio Di Ruscio (coordinatore dei Servizi sanitari della Regione), Alessandra De Palma (direttrice Unità operativa di medicina legale e gestione del rischio dell’Azienda Usl di Modena), Maria Luisa Cervi (coordinatrice tecnica dell’Unità operativa di neuroradiologia dell’Azienda Usl di Modena), Alessandro Ghirardini (responsabile settore qualità Ministero della salute), Stefano Inglese (consigliere del ministro della Salute esperto nella tutela dei diritti del cittadino), Antonio Ginevra (direttore Dipartimento immagini dell’Azienda Usl di Ravenna), Mario Lugli (direttore ingegneria clinica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena), Gaetano Oliva (direttore Unità operativa urologia dell’Azienda Usl di Piacenza), Ernesto Tamborrino (direttore Unità operativa chirurgia d’urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma).